La cirrosi epatica è una condizione patologica antica, già nota nel V secolo a.c. da Ippocrate che per la prima volta la descrisse. Purtroppo tale patologia ci ha seguito negli anni e nei secoli ed ancora oggi è una condizione clinica che causa numerosi morti nel mondo.

Con il termine cirrosi si definisce un sovvertimento della struttura interna del fegato con la sostituzione del normale tessuto epatico con tessuto cicatriziale non funzionante; il tessuto cicatriziale si sviluppa quando il fegato subisce danneggiamenti ripetuti e continui.

Come è noto il fegato presenta una naturale capacità di rigenerazione che però, in determinate condizioni, può dimostrarsi un’arma a doppio taglio; infatti se il fegato viene danneggiato cronicamente, esso mette in atto i processi rigenerativi necessari ad un suo reintegro, la persistenza del processo infiammatorio si accompagna alla produzione di citochine (IL2, IL6, TNF alfa, PDGF, TGF beta) da parte delle cellule infiammatorie e delle cellule di Kupffer (ovvero i macrofagi residenti a livello epatico).

Tale attivazione citochinica, stimola le cellule stellate alla trasformazione in miofibroblasti, le quali producono collagene di tipo I e III, fibronectina e proteoglicani.

Questi ultimi elementi accumulandosi, sovvertono la normale struttura epatica costituita da epatociti, cellule biliari e vasi, portando con il tempo un deficit funzionali dell’organo.

Le cause di cirrosi epatica

Le principali cause eziologiche che inducono un danno ed un conseguente stato infiammatorio cronico, sono rappresentate da: infezioni virali croniche (HCV, HBV), abuso di alcol, steatoepatite non alcolica.

I fattori eziologici appena menzionati costituiscono da soli oltre il 90% delle cause di cirrosi epatica, esistono poi molte altre malattie di origine genetica ed autoimmune come: colangite biliare primitiva, epatopatia auotimmune, colangite sclerosante primitiva, emocromatosi (anomalo accumulo di ferro), malattia di Wilson (anomalo accumulo di rame), danno cronico da farmaci.

Trattare le cause in tempo è fondamentale per evitare la condizione di cirrosi epatica, anche perché il sovvertimento strutturale del fegato generalmente avviene nel corso di molti anni, quindi spesso si ha tutto il tempo per accorgersi della presenza di un fattore eziologico scatenante il danno epatico e rimuoverlo.

Chiaramente per fare questo è necessario sottoporsi a dei controlli di routine periodicamente, poiché frequentemente il lieve danno cronico al fegato è del tutto asintomatico.

Il fegato svolge diverse funzioni nel nostro organismo come:

• funzioni produttive come sintesi proteine, fattori della coagulazione, albumina, bile, gluconeogenesi, colesterolo, trigliceridi

• funzioni di deposito come per Vitamina B12, ferro e rame.

• funzioni di metabolismo e smaltimento di diversi prodotti di scarto e di tossine prodotte o assunte nel nostro organismo.

Chiaramente il tessuto cicatriziale presente nel caso della cirrosi epatica, non è assolutamente in grado di svolgere le numerose funzioni sopradescritte e con l’avanzare della malattia si manifestano i primi segni e sintomi della malattia epatica.

Complicanze della cirrosi epatica

Le complicanze principali della cirrosi epatica sono rappresentate dall’ipertensione portale caratterizzata dall’aumento della pressione della vena porta. La vena porta è il principale vaso venoso che apporta sangue al fegato, quando la quantità di tessuto cicatriziale presente nel fegato è elevata, la vena porta ha maggiore difficoltà nel trasportare il sangue con conseguente aumento dei valori pressori.

Questa condizione permette lo sviluppo di due complicanze importanti, una è l’ascite (accumulo di liquido nell’addome), la seconda è la comparsa di varici esofagee, cioè una dilatazioni delle vene dell’esofago che nei casi più gravi possono rompersi e dare luogo a gravi emorragie.

L’ascite è generalmente trattata con uso di diuretici (furosemide, canrenone) e/o l’infusione di albumina, nei casi di non risposta alla terapia diuretica può essere necessario attuare interventi atti a ridurre la pressione meccanica come: paracentesi evacuativa (estrazione di liquido che avviene tramite inserimento di catetere/ago per via percutanea in addome) o TIPS (shunt porto-sistemico transgiugulare) grazie al quale si crea uno shunt tra vena porta (che arriva al fegato) e vene sovraepatiche (che escono dal fegato) per ridurre la pressione della vena porta.

I principali trattamenti delle varici esofagee si basano sull’uso di farmaci betabloccanti (atto a ridurre il rischio di rottura) e eventuale legatura/sclerosi che viene eseguita grazie ad esame endoscopico. Anche in questo caso la TIPS può diminuire la pressione delle varici riducendo il rischio di rottura.

Un’altra importante complicanza della cirrosi epatica è caratterizzata dalla comparsa di encefalopatia, una disfunzione cerebrale che può variare da un semplice rallentamento e stato confusionale sino al coma.

Tale condizione è dovuta all’accumulo di sostanze tossiche che il fegato non è in grado di metabolizzare adeguatamente, il trattamento prevede l’uso di lassativi e antibiotici intestinali (rifaximina) nei casi più gravi è fondamentale garantire una corretta pulizia del colon grazie a clisteri evacuativi.

La cirrosi epatica è comunque associata a diverse altre complicanze come:

• aumentato rischio di sviluppo di epatocarcinoma (HCC)

• infezione dell’ascite (peritonite batterica)

• Sindrome epato-renale (grave insufficienza renale dovuta allo scompenso epatico)

• Trombosi portale (formazione di trombo della vena porta)

• Ipertensione porto-polmonare

• maggior rischio di sanguinamento (dovuto a deficit dei fattori della coagulazione e piatsrinopenia)

• Maggior rischio di infezioni (leucopenia)

Diagnosi

La diagnosi di cirrosi prevede diversi punti da indagare:

• Cause eziologiche (virus, alcol, steatosi, malattie epatiche rare)

• Stadiazione del danno epatico sia dal punto di vista istologico con indagini strumentali non invasive quali fibroscan o elastografia (che valutano la durezza del fegato in modo indiretto) e in alcuni casi può essere utile praticare manovre invasive come la biopsia (prelievo di picco frammento di fegato). Una volta accertati della presenza di cirrosi è importante indagare la sua funzionalità con esami ematochimici (bilirubinemia, INR, albuminemia ecc)

• Valutazione delle complicanze: in caso di sospetta cirrosi è fondamentale eseguire una gastroscopia atta alla ricerca di varici esofagee, nonché monitoraggio periodico con ecografia addominale per ricerca di HCC.

Non esiste un trattamento atto a ridurre o eliminare il tessuto cicatriziale ormai depositato, ma dato che tale processo di sovvertimento strutturale avviene nel corso di molti anni è in primo luogo fondamentale accertare l’assenza nel nostro organismo di fattori eziologici scatenati danno epatico.

Ad esempio in caso di infezione da HCV è necessario eliminare il virus con le nuove terapie disponibili per impedire lo sviluppo di danno. Il vaccino obbligatorio per l’HBV ha modificato la storia delle malattie epatiche riducendo in modo significativo tale eziologia e in caso di infezione attiva (fortunatamente sempre più rara) esistono farmaci atti a sopprimerne la carica virale.

Nel caso di cirrosi epatica scompensata è necessario tenere sotto controllo le complicanze come ascite, encefalopatia, ipertensione portale, epatocarcinoma (già discusse in precedenza).

Quando il grado di insufficienza epatica è severo e l’età lo consente (<70 anni) è utile sottoporsi ad una valutazione per inserimento in lista trapianto epatico. Ovviamente questa è la situazione più estrema, ma chiaramente risolutiva nella maggior parte dei casi, la valutazione è spesso complessa e lunga poiché è finalizzata a garantire la migliore sopravvivenza dopo trapianto.

La cirrosi epatica è un problema sanitario mondiale di rilevante importanza, ma grazie alle attuali capacità diagnostiche e terapeutiche è possibile intervenire in tempo per evitare lo svilupparsi di tale condizione patologica.